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医療・健康

医療健康保険

アメリカの医療健康保険について
アメリカの医療健康保険を利用する際の注意点
医療健康保険の種類
保険・医療に関する用語集

アメリカの医療健康保険について

アメリカの医療費は日本の医療費に比べてかなり高額になる可能性があるので、健康医療保険に加入しておくのが無難です。
アメリカの公的医療保険制度は今のところ、高齢者を対象としたメディケアや低所得者を主に対象としたメディケイドなどに限られており、日本のように全国民を対象とした『国民皆保険』のような制度はありません。よってアメリカでは自分にあった保険を民間の保険会社から探して契約しなくてはなりません。ただし企業に勤めている場合は、その会社が契約している民間医療保険会社のプランに加入することができます。勤めている企業によって利用できる保険会社やプラン内容、保険料などは全く異なります。

アメリカでは医療費の高騰が進んだため、少しでもコストを減らすために医療へのアクセスおよび医療サービスの内容を制限するマネージドケアという制度が取り入れられています。これにより患者は契約している健康保険会社のプランメニューが指定している医師や医療機関で診療を受けることが一般的になっています。つまり、病院へ行くには、加入している保険プランで利用できる医師や医療機関をご自分で探すことが第一ステップとなります。大抵の保険会社は自社のWebページがありますので、そこでお持ちの医療保険カード・ナンバーと住所等を入力すれば、利用できる近郊の医師や医療機関を検索してくれるシステムがあるようです。どうしてもかかりたい医師や医療機関がある場合は、加入している保険が使えるのかどうか直接電話で確認してみましょう。また保険をかけていても保険の種類によって、カバーできる検査や治療が限られていたり、自己負担額率が異なることがありますので、適用項目や金額についてもご自分である程度把握しておいたほうがよさそうです。

アメリカの医療健康保険を利用する際の注意点

保険の種類やプランにもよりますが、アメリカでは上記で述べているような保険制度があるため、耳鼻科や皮膚科などの専門医にかかる場合は、かかりつけの医者(Family DoctorホームドクターかPediatrician小児医)に紹介状をかいてもらい、その紹介状をもって行くことになります。この場合も保険でカバーされる医者に限られます。どうしてもかかりたい医者がいる場合は、まず自分の保険が使えるのかどうか尋ねてからかかりましょう。
また一般的な医療保険では歯科や眼科、妊娠や出産にかかる費用がカバーされないこともありますので、契約事項を確認しておき必要な方は別途加入しておきましょう。ちなみに日本の海外旅行損害保険も、妊娠・出産や歯科治療は保険が適用されない場合が多いようです。
また健康診断を受けるときも保険の詳細を確認してから受けましょう。ネットワーク内の医師や医療機関を利用したとしても、加入プランによってはカバーされる医療や検査項目に制限がある場合もあります。

医療健康保険の種類

アメリカの医療保険の種類は大きくHMOPPOPOSIndemnity Health Insurance Plan などに分けられます。

HMO (Health Maintenance Organization)

HMOは病院や医師、その他の医療サービス機関によって形成されたネットワークです。個人もしくは会社がそのネットワークに毎月一定額を払うことによって、ネットワーク傘下の医療機関で医療サービスを受けることができます。そのため他の健康医療保険に比べて利用できる医師や医療機関に制約が最も多いですが、掛け金が最も低いようです。
しっかりと認識しておかなければならないのは、貴方のかかるお医者さんや病院が必ずHMOのネットワークに属していなければならないということです。緊急の場合には例外が認められるようになっていますが、まず保険に加入した時に緊急時の『決まり』を確認しておいた方が良いでしょう。
また、このプランの保険に加入する際には、必ずPrimary Care Physician (かかりつけのお医者さん)をHMO ネットワークから選ばなければなりません。そして専門医に見てもらう際には必ずかかりつけのお医者さんに紹介してもらうことが原則となっています。(専門医もHMO ネットワーク内の先生になります。)
ただし産婦人科にかかる場合においては、かかりつけの医者の紹介なく直接専門医に見てもらうことができるようです。

PPO (Preferred Provider Organization)


PPOは掛け金、Co-Pay(来診時の一定自己負担額)、Deductible(自己負担金額) 共にHMO よりも少し高くなります。ただし、HMO よりも制約が少ないという利点により、現在アメリカでは最も人気のあるプランです。
HMO と同じようにPPO にもお医者さん、病院のネットワークがありますが、HMO よりもPPO のネットワークの方が広く、PPOの場合はPrimary Care Physician (かかりつけのお医者さん)を加入時に決める必要がありません。
ネットワーク外の医師や医療機関にかかることもできますが、その分自己負担額が高くなりますので気をつけましょう。

Point of Service Plan(POS)

加入者が個々の病気に応じてHMO、 PPOの2つのプランから選ぶことができる折衷プランです。基本的にはHMOと同じ仕組みになっているので主治医を選択することが奨励されていますが、主治医なしでも治療をうけることができます。またPPOのネットワーク内の医師にかかる場合は主治医の推薦がないと免責額が高くなることもあります。

Indemnity Health Insurance Plan

このプランの健康医療保険に加入している場合、制約がほとんどありませんのでかかりたい医師や病院を自由に選ぶことができます。ただし、その分掛け金が他の健康医療保険に比べて高いため、このプランに入る人は少なくなっています。年に一度の健康診断は保険が負担してくれませんので自己負担になります。他の治療に関しては大体の場合、免責額が設定されていますがそれを超過した場合は保険契約によって定められた割合を保険会社がカバーしてくれるようです。

保険・医療に関する用語集

Aggregate Maximum
or Lifetime Cap
保険がカバーしてくれる生涯金額
Carrier 保険会社またはHMOを提供している団体
Claim 保険会社に対する金額の支払い請求
Co-insurance Deductibleを満たしたあとに発生する医療費に対して支払う一定割合の自己負担分
Co-payment 保険契約によって定められた来診時に納める一定の自己負担額
Coverage 保障内容
Deductible 保険契約によって定められた年間の自己負担金額
Dependents 被保険者の扶養家族
Exclusions 保険でカバーされない医療サービス
In Network 保険会社と契約したネットワーク内の医療機関や医師
Inpatient 入院を要する治療費または入院患者
Lifetime Maximum Benefit or Maximum Lifetime Benefit ある被保険者に対して保険から支払われる最高限度額
Limitations ある医療サービスに対して保険から支払われる最高限度額
Long-term Disability Insurance 被保険者が働けなくなった場合に、月収の一部を支払う保険
LOS(Length of Stay) 入院期間
Out of Network 
or Out of Plan
保険会社と契約したネットワーク外の医療機関や医師
Out-of-Pocket Maximum 保険契約によって定められた最高自己負担金額
Outpatient 外来での治療費または外来患者
PCP(Primary Care Physician) 主治医
Preadmission Testing 入院が許可される前にうける医療テスト
Pre-authorization 治療をする前に保険会社からもらう事前許可
Pre-existing Condition 保険に加入する以前に存在している健康状態や病気。保険の多くはすでに発症している病気に関してはカバーしてくれない場合がある。
Premium 掛け金
Prescription Drug 処方箋
Preventive Care 定期健診
Provider 医療サービス提供者(医師、看護士、病院、検査施設など)
Usual and Customary その地方、地域の平均的治療費
Referral 紹介状:主治医が専門医を紹介する際に発行する
Waiting Period ある特定の病気について、保険が適用されない期間

実際に病院にいって診察をうける際の注意点や医療費の支払いについてはこちらのページでご覧ください。

上記のようにアメリカの医療健康保険の仕組みは日本と異なり理解しづらい部分もあるので、個人で医療保険を申し込む場合はプロの保険代理店に相談することをお勧めします。商品の詳細を詳しく説明してもらった上で、ご家族の予算や状況に応じたものを選びたいものですね。
保険会社のディレクトリはこちら。住むトコ.COMを応援してくださる日本語の通じる日系保険会社会社を是非ご利用ください。

【インターネットによる無料保険料金見積もり&加入サイト】

アメリカでは住んでいる地域によって利用できる保険会社が異なります。eHealthinsurance.comではお住まいの地域のZIPコードと、ご自分またはご家族の生年月日や喫煙の有無を入力するだけで、加入可能な医療保険会社を検索&比較することができます。

※注意:この情報はアメリカの医療健康保険について大まかに説明したもので、この内容を保証するものではありません。保険プランの内容や規定については常に変動が予想されますので、最新の情報や詳細については必ず保険会社のエージェント、またはウェブサイトにてご確認ください。

(2012年3月作成)

 
     
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